診療技術部看護部各委員会報告業績編集後記教育講演会・研修会・研究会天神会医療研究会抄録 天神会は透析施設が5施設あり、それぞれの透析施設において医療機器安全管理責任者の下に透析機器安全管理委員会を設置しています。透析機器安全管理委員会は、透析液安全管理者、透析液製造担当者、品質管理者、機器・設備管理担当者で構成され、透析装置および透析液水質管理のために月1回の透析機器安全管理委員会を開催しています。 今年度の透析機器安全管理に関するトピックスとして、他病院の透析施設において、透析装置の洗浄・消毒に用いられる2種類の薬剤（次亜塩素酸ナトリウムと酢酸）を誤って混合した事により塩素ガスが発生し、患者及びスタッフが避難を要した事例がニュースで報道されました。これを受けて、法人内で情報を共有し各施設で対応策を検討しました。 施設の設備の違いにより異なる点もありますが、対応策として、誤混合を起こしにくいように機械室内の薬剤の配置変更をした事と、薬液タンクに薬品名称のラベルを貼り付け、視認しやすくしました。また、薬剤を補充する作業は、原則、患者がいない時間帯に行うように取り決めました。更に、万が一の誤混合発生時のため、塩素ガス発生抑制剤“セクリターン”を準備し、セクリターンを安全にタンクに投入するまでのシミュレーションやアクションカードの作成を行いました。 引き続き、安心で安全な透析医療を築いていけるように努めていきたいと考えます。— 184 —新古賀クリニック 時任 義臣新古賀病院 中野 友揮古賀病院21 成富 さおり野伏間クリニック 佐野 可奈新古賀リハビリテーション病院みらい 小山 剛史 透析機器安全管理委員会
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